Síndrome del piriforme o del piramidal


Uno de los casos más frecuentes en las consultas de acupuntura es la lumbalgia. Cuando afecta a la parte más distal de la columna, el cuadro se denomina lumbosacralgia ya que el dolor se localiza fundamentalmente en la región sacroilíaca, glúteo, parte posterior del muslo y, en ocasiones, en la cadera.

En estas situaciones debe descartarse un síndrome del piriforme o piramidal, que es más frecuente de lo que parece y, muy a menudo, se confunde con una ciática o con otros problemas a nivel de la cadera.

El piriforme es un músculo que se inserta en la cara interna del sacro (desde el 2º al 4º agujero sacro), sale de la pelvis por el agujero ciático mayor y se dirige hasta el trocánter mayor del fémur. Está inervado por las raíces S1 y S2 y su función es la rotación externa de la cadera. También tiene un papel abductor cuando la cadera está flexionada 90º y, en carga, es estabilizador de dicha articulación, impidiendo la rotación interna demasiado fuerte o rápida.

Localización del músculo piriforme

Localización del músculo piriforme

Este síndrome se debe a la contractura de dicho músculo, que produce compresión o atrapamiento del nervio ciático entre el piramidal (superoposterior) y el obturador interno (anteroinferior). De ahí que los síntomas sean tan parecidos a los de una ciática. Ocurre con más frecuencia en la 4º – 5º década de la vida, y es más común en mujeres por el ángulo del cuádriceps femoral (ángulo Q), más amplio en la pelvis de la mujer.

Causas

1. Sobrecarga:
– caminar sobre superficies duras (cemento) e irregulares
– comenzar un programa de ejercicio tras un largo período de descanso o inactividad
– aumentar la intensidad del ejercicio demasiado rápidamente
– zapatos muy usados o mal adaptados
– atletas “de fin de semana” con inadecuado ejercicio de calentamiento, estiramiento y sobreuso durante actividad (el piriforme se irrita y sufre un espasmo)
– permanecer sentado largos períodos de tiempo
– ejercicios para fortalecer los glúteos (patadas, squats, step, etc)

2. Insuficiencias biomecánicas:
– defectos mecánicos en los pies o el cuerpo
– alteraciones en la marcha y la carrera, zancadas demasiado amplias
– malos hábitos posturales
– hernias discales, estenosis espinal
– contractura, rigidez muscular en parte baja de espalda, caderas y nalgas

3. Traumatismos: caída sobre las nalgas con hematoma que origina tejido cicatricial que comprime el nervio ciático.

4. Otras causas:
– anomalías del músculo con hipertrofia, anomalías anatómicas del nervio, pseudoaneurismas de la arteria glútea inferior, parálisis cerebral, artroplastia total de cadera, miositis osificante.

Clínica

El inicio del dolor puede ser repentino o gradual y, con frecuencia, se cronifica. El músculo engrosado en reposo, después de haberse contraído y acortado activamente, puede aplastar y comprimir las estructuras que tiene alrededor y que salen de la pelvis con él, como son vasos y nervios.

Esto provoca un dolor a nivel profundo en nalgas, cadera, ingles, y puede irradiarse hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso, aunque menos frecuente, también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar.

Sin embargo, esta “pseudociática o falsa ciática del piramidal” es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática cuyo origen es una hernia discal a nivel lumbar. A veces aparecen parestesias (hormigueos) o sensación de acorchamiento pero los trastornos sensitivos y motores son raros aquí.

Hay dificultad para sentarse, de hecho, la intolerancia a permanecer sentado mucho tiempo puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición (como la estrechez del canal raquídeo lumbar o el síndrome facetario), ponerse en cuclillas, y cruzar la pierna homolateral por encima de la otra, porque estas circunstancias empeoran el dolor.

La rotación interna se encuentra limitada. En decúbito supino, se suele percibir una rotación externa de cadera que se manifiesta con un giro hacia fuera del pie del lado afecto.

Puede dar, en algunos casos, una sensación de dismetría por la rotación del sacro hacia el mismo lado como resultado de la rotación compensatoria de las vértebras lumbares en dirección opuesta.

Diagnóstico

La historia clínica y la detección de puntos gatillo muy dolorosos a la presión nos orientan hacia este cuadro.

Puntos gatillo en el síndrome piramidal

Puntos gatillo en el síndrome piramidal

Existen maniobras específicas de exploración muy útiles para esclarecer el diagnóstico cuando es dudoso: tests de Lassegue, Freiberg, Pace, Beatty.

La radiografía simple, ecografía, electromiograma, TAC, RMN, completan el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciarlo de la lumbalgia con radiculopatía L5-S1, lesiones que comprimen el nervio ciático, bursitis trocantérica e isquioglútea, síndrome de los isquiotibiales, dolores procedentes de la articulación sacroilíaca y radiculopatías.

Tratamiento

Responde bien al tratamiento conservador y en pocos casos requiere cirugía. Se trata normalmente con fármacos antiinflamatorios, miorrelajantes, reposo, frío local, fisioterapia (estiramientos, masajes, relajación muscular, termoterapia, ultrasonidos, TENS). Se debe indicar siempre un programa domiciliario de estiramientos prolongados del músculo piriforme.
En algunos casos es necesario recurrir a inyecciones de anestésicos locales y/o corticoides o toxina botulínica. La cirugía descompresiva es el último recurso.

La acupuntura y, en particular, la electroacupuntura en determinados puntos locales, ha demostrado ser muy eficaz y logra acelerar la recuperación ya que, en pocas sesiones, es posible disminuir notablemente el dolor.

Prevención

–  Mejorar nuestros hábitos posturales al sentarnos, vestirnos, levantarnos, etc
–  Cambiar de postura con regularidad cuando estamos mucho tiempo sentados
–  Buenos ejercicios de calentamiento antes de realizar un deporte
–  Relajación correcta y recuperación muscular tras el ejercicio físico
–  Fortalecimiento de los músculos lumbares, caderas y glúteos
–  Dormir de lado con una almohada entre las rodillas
– Y lo más importante: llevar a cabo una rutina estructurada de ejercicios de estiramiento es fundamental para mantener los músculos y tendones flexibles y elásticos y evitar lesiones.

Algunos estiramientos para la región glútea y del piramidal

Algunos estiramientos para la región glútea y del piramidal

 

Dra. Raquel Vélez Vázquez (colegiado nº 29/2909119)
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Especialista en Acupuntura Médica
Máster en Acupuntura Tradicional China y Moxibustión por la Univ. Pablo de Olavide (Sevilla)
Especialista en Acupuntura y Moxibustión por el Tercer Hospital de la Universidad de Ciencias Médicas de Beijing (China)